台灣長居世界捐血率冠軍，但受到少子化及人口老化的影響，用血供需平衡仍是一個嚴肅的話題。針對謹慎用血，恐怕很少人知道WHO早在2011年就提出「病人血液管理」（Patient Blood Management, PBM）的觀念，它的意思不是要醫界減少用血，而是應該落實適當用血，並據以增進病人健康。嘉義大林慈濟醫院麻醉科暨手術室主任林真福多年來在「用血如流水」的醫界默默努力，如今終於將該院打造成全台第一家將PBM全面引進手術室，並逐步推至全院各科的醫院。
衛福部食藥署日前預告修正「捐血者健康標準」、放寛捐血人的年齡、體重以及修正相關禁忌規定，顯然是一件「開源」的措施。於此同時，健保署也注意到，縱然台灣是全球無償捐血最盛行的國家，但在少子化與人口老化雙面夾擊之下，若各醫療院所再不透過PBM跨出「節流」用血的這一步，那麼根據血液基金會的預估，最快2030年，台灣長期引以為傲的的「國血國用」就有可能面臨威脅。
台灣很多醫護人員都沒聽過什麼叫做PBM
提到PBM，林真福點滴在心頭，因為他的家人小時候曾經罹患急性白血病，過程中因血紅素及血小板嚴重不足，必須長期大量的輸血，然而過於頻繁的輸血也增加了抗體的生成，進而出現排斥反應；導致家人在骨髓移植過程中，不斷高燒、發抖、全身起紅疹，不但非常不舒服，還差點造成骨髓移植失敗，他才驚覺正確使血液製品的重要性
後來WHO（世界衛生組織）推動PBM，林真福回想起自己家人的經歷，且最後終能幸運的康復，為了回饋社會，以及所有曾經幫助過他的人，決定盡一己之力，在國內推動PBM，也就是透過病人血液管理，減少不必要的輸血，「但當我開始跨出第一步之後才知道，台灣就連醫護人員很多人都沒聽過什麼叫做PBM」，更別提長期以來台灣的用血量都是美國、南韓的1.5倍，更是日本的2倍……，在這樣的環境之下要推動PBM，其難度之高不言可喻。
嘉義大林慈濟麻醉科兼手術室主任林真福，多年來默默推動「病人血液管理」(Patient blood Management，PBM)「病人血液管理」，如今終於成為中央承諾有待執行的重要政策。（嘉義大林慈濟醫院提供）
當年WHO推動PBM，全世界第一個響應的國家就是澳洲。當時為了向全世界展現減少不必要輸血的價值與重要性，澳洲特別在西澳的4家醫學中心做了一個研究，就是拿沒有實施PBM前4年的相關數據跟實施PBM後4年的數據相互作比較。結果發現，若能分別減少不必要的輸注紅血球41％、血漿47％、血小板27％，就能降低病人平均住院天數15％、感染21％，心肌梗塞31％，更能減少病人28％的死亡率。
影響所及，近年許多國家推動PBM都不遺餘力。除了澳洲，另如美國、韓國、新加坡．香港甚至印度，在相關國際會議上都相當積極參與。相較之下，台灣對PBM也就是病人血品的管理，確實顯得太不上心了。
不當輸血可能導致各種嚴重併發症
林真福說，當醫護人員發現病人貧血，首先應該想到的不應是立即為個案輸血，應是找出造成其貧血的真正病因，並予以改善。例如若病人是缺鐵性的貧血，就因積極為其補充鐵質；另在病人準備手術前，一些諸如阿斯匹靈的抗凝血劑就應適時停藥，並盡量採取微創手術減少術中的失血量；最後，也可以利用一些技巧，例如在病人傷口處塗抹一些凝血藥物，以及設法強化病人的換氣和氧化作用，進而提升其對低血紅素的耐受性。以上3個策略也就是所謂的限制性輸血，事實證明，這麼做確實比寬鬆性輸血更能保護病人。
採取微創手術可以減少手術中的失血量。（風傳媒資料照）
台灣捐血量居全球之冠，輸血又有健保給付，病人不用花錢，用血又何必要如此斤斤計較呢？
事實上，那是因為有時不當輸血非但對病人無益，還有可能導致各種嚴重的併發症，且其嚴重性可能比患者原本的疾病更致命，包括輸血過敏反應、溶血反應、急性心衰竭、急性肺損傷、產生不規則抗體和排斥反應，增加癌症的復發等。
癌症手術中有輸血，轉移、復發高於無輸血病患
林真福說，雖然上述這些可能因為不當輸血發生的併發症，其發生的機率隨著醫學的進步，血型配對的技術愈來愈好，已經下降很多了。但生命何其寶貴，還是應該謹慎為之。
他說，在不當輸血諸多併發症中，急性心衰竭（TACO）不但最嚴重，發生機率也最高，大概有300分之1到250分之1。其次急性肺衰竭發生率也有大約千分之1，通常病人只要出現這兩種併發症，幾乎都要住進加護病房。
至於癌症的復發，則是經過一些長期追蹤發現，若病人在手術中有輸血，則其術後癌細胞發生轉移、復發的比率，都比手術中沒有輸血的病人高。至於原因還是源於一些免疫調節的反應，即輸血會誘發我們身體一些免疫細胞的活化，進而讓這些癌細胞或癌組織又有機會復發。
經過一些長期追蹤發現，若病人在手術中有輸血，則其術後癌細胞發生轉移、復發的比率，都比手術中沒有輸血的病人高。（資料照，取自Pixabay）
針對國內醫學臨床上的輸血文化，一位台大醫院檢驗醫學部主治醫師曾經有感而發的表示，有時候不是指引改不改、怎麼改的問題，而是過去輸血教育是採師徒制，老師現場怎麼教，學生就跟著怎麼做。如外科系輸血指引，已從血色素低於10g/dl即要輸血，改為低於7g/dl以下才需要輸血，兩者輸血用量差距大，但臨床上還是有不少醫師「習慣」照著過去的指引去做，此時，落實新指引就會是一個難題。
每千台手術輸血從219袋降到50袋
或許就是因為醫界的特殊生態，林真福說，過去他曾在很多家醫院嘗試推動PBM，最後都是因為由下而上推動的阻力太大而無法成功，直到去年（2023）他來到嘉義大林慈濟醫院，在院方高層的支持下，他才終於可以真正開始推動PBM，尤其因為他身兼手術室主任，所以更有機會可以跟每一個手術室的同仁逐一溝通PBM的價值與觀念。
林真福說，根據該院內部統計，在去年初推動PBM前，大林慈濟每1000台手術大約要使用到219袋的血。但經過一年多的努力，尤其是手術室落實不必要的輸血，今年第3季該院每1000手術只輸了不到50袋的血，較去年減少比率超過70％，「最重要的是病人手術的併發症，並未因為減少不必要的輸血而增加。」
此外，該院今年還在院方的支持下引進了一台血栓彈力測試儀（ROTEM），它可以把病人的血抽到體外進行體外測試，然後精準的分析病人到底是缺血小板還是血漿或者是什麼凝血因子等，這樣醫護人員就可以精準地把病人缺乏的血品輸注給個案，而不只是盲目的輸血，對精準輸血的幫助非常大。可惜國內多數醫院對精實輸血還是不夠重視，推估這台儀器在全台總計還不到10台，不比德國某家只有1300床的中型醫院就有15台。
除了借助先進的儀器，林真福還分享了一個很有趣的撇歩，就是要求手術室同仁落實單袋輸血的做法。這是什麼意思呢？原來因為長期以來醫界在為手術備血時，幾乎無論手術大小，叫血一定都是以「2、4、6、8……袋」的以雙數為單位在備血。也就是說即使今天這台手術明明可能只需要1袋血，手術室也會習慣性的叫2袋血，結果一不小心就有可能造成浪費。
除了落實單袋輸血，林真福也要求該院手術同仁，必須減少習慣性／經驗性／預防性的血品輸注、並制定手術室內的輸血閥值、制定輸血標準作業流程，以及落實不輸血的檢討機制等，如此多管齊下，才能擁有今日的成績。
健保署長承諾訂出適合國人體質的輸血指標
如今健保署終於意識到血品管理的重要性，健保署長石崇良日前還承諾，針對紅血球、血小板、血小板，將參考國際做法訂出適合國人體質的輸血指標，並監測各醫院用血的適當性，同時統計各醫院輸血情況，進行相互比較。
林真福建議，應把PBM也就是適當用血，納入醫院評鑑的必要評鑑項目，這才是最治本的方式。因為事關醫院升級或降級，醫院不敢不配合。不比他現在的做法是由下而上，主動到各科去說明PBM，但只要走出他主管的麻醉科及手術室，成效就沒有那麼明顯，這真的是很現實也是很無奈的事。
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健保署長石崇良日前還承諾，針對紅血球、血小板、血小板，將參考國際做法訂出適合國人體質的輸血指標。（資料照，顏麟宇攝）
然而無論如何，看到自己在基層默默努力多年的事，終於成為中央即將執行的重要政策，林真福的心中還是感到很安慰。也期待未來在國際上，台灣不只是捐血全球第1的國家，也是病人血液管理的領頭羊，並藉此為病人創造更多的健康與福祉。
