2020年4月至5月間澎湖監獄連續發生4名受刑人死亡案件，其中有輕度智能障礙的游女因誤飲除鏽劑慘死、喝下兩口後10分鐘內便開始躺在地上、站起又重摔，直到1小時後才送醫。時隔近1年，2021年4月14日，監察委員王幼玲、王美玉、高涌誠發布調查報告。
調查報告指出澎監竟將劇毒除鏽劑分裝在普通洗碗精瓶中、外瓶只用奇異筆簡單手寫「除鏽劑」，且澎監人力嚴重不足、整個大夜只有1名管理員負責所有女性受刑人一舉一動，還有受刑人因肝腫瘤、心肌梗塞、憂鬱症未受妥善醫療而驟逝，3位監委因此向法務部矯正署與澎湖監獄提出糾正。
1個月內發生四起死亡案件
據監察委員王幼玲報告，澎湖監獄在1個月內發生的死亡案件包括：高達16次被診斷出憂鬱症的林姓受刑人自縊身亡、患有輕度智能障礙的游姓受刑人誤食除鏽劑、鄧姓受刑人未被檢查出肝病而後肝腫瘤破裂大量出血死亡、黃姓受刑人被醫師診斷可能有「短暫性大腦缺血發作」卻未能及時治療而心肌梗塞死亡等。
短短1個月內死亡案件頻傳，監委因此調查矯正署與澎湖監獄有無醫療與管理不周全問題，也前往三軍總醫院澎湖分院、澎湖監獄進行無預警履勘。
澎湖監獄洗衣工場的大桶除鏽劑，只有用奇異筆寫字、貼個危險貼紙。（翻攝自監察院簡報）
就游女死亡案件，王幼玲指出游員是因酒駕入獄，刑期僅3個月、卻在入監後第4天就死亡。調閱監視器可見，夜間8點多游女從洗手台拿出一瓶黃色清潔劑，這瓶是由大桶除鏽劑分裝、外瓶僅簡單用手寫「除鏽劑」3字、因一名移工受刑人看不懂中文遭誤放，就被誤認為獄方先提供給受刑人的清潔用品。
據監視器畫面，有輕度智能障礙的游女在9點28分喝下第一口、第二口除鏽劑，36分開始坐在地上手摸肚子，37分站起疑似要在舍友床前如廁、被驅趕，48分就變成從坐姿重摔在地，50分爬起橫躺跨自己床位與隔壁空床。
直到10點19分，管理員從監視器看到游女躺姿詭異、要舍友將游女抬回指定床位，30分舍友才通報游女有異常狀況、管理員進入舍房將游女抬出就醫，但為時已晚，游女在夜間11點多死亡──從喝下第一口到送醫，經過了一個多小時。
大夜時只有1名管理員兼顧所有女性受刑人
王幼玲指出，監所早在1986年就有規範劇毒化學物品應專櫃儲存、加鎖管制，但從游女死亡案件可見澎湖監獄只用洗碗精回收瓶分裝藥劑、單看正面就只是瓶洗碗精，甚至在洗衣工場的大桶除鏽劑也只有用奇異筆寫字、貼個危險貼紙，監委懷疑是在游女死亡案發後才貼上的，可見監所在藥劑管理上有疏失。
王幼玲指澎湖監獄受刑人錯飲除鏽劑死亡案件，監所在藥劑管理上有疏失。（資料照，盧逸峰攝）
至於管理員方面，監委高涌誠補充，監所戒護人力長期不足、從游女死亡案件也可見澎湖監獄輪大夜時只有1名管理員兼顧所有女性受刑人，不只要看監視器還要輪流巡房、難以顧及突發狀況。
澎湖監獄將劇毒除鏽劑分裝在普通洗碗精瓶中、外瓶只用奇異筆手寫「除鏽劑」。（翻攝自監察院簡報）
此外，就游女輕度智能障礙狀況，王幼玲表示從2020年《監獄行刑法》修法、聯合國身心障礙者權利公約、公政公約都有說身心障礙受刑人在司法處遇必須合理調整，但目前看來觀念還是沒通，監委們也一直在看監所有無合理調整制度產生。
被評斷自殺高風險，獄方沒合理調整處遇
就林姓受刑人上吊自殺案件，王幼玲報告，林男是因毒品案件判刑4年，在2020年4月20日拿兩條毛巾爬上廁所矮牆、懸掛於排風扇外框上吊自殺，而從監視器可驗，林男7點56分拿下毛巾、58分上吊、8點10分管理員才衝進舍房將林男放下執行CPR送醫，急救兩天後在4月22日家屬放棄急救拔管而死亡。
據調查，林男患有憂鬱症，剛轉入澎湖監獄長達一年沒有受穩定醫療、吃藥也斷斷續續，雖然在2019年被枕斷憂鬱症與雙極患等症狀高達16次、2020年3月底被評斷為自殺高風險預防受刑人，獄方卻沒有提供處遇合理調整，43天就異動舍房5次、反映難以配合工場工作後又被獨居監禁，最終釀成悲劇。
高涌誠強調，保障受刑人身體健康與生存意義包括「希望他不要成為社會問題」。（資料照，盧逸峰攝）
監委王美玉補充，一般受刑人考核最怕獨居，換房舍更是必須不斷適應新房舍與新舍友，這些都造成已是高關懷對象的林男自殺風險更提高。
而就鄧姓受刑人肝腫瘤破裂死亡案件，雖然澎湖監獄有「新收健檢」、矯正署每年也撥千萬元預算來進行，但除了觸診、照X光看有無肺結核、抽血看有無愛滋與梅毒等法定傳染病以外就沒做其他檢查，也因此鄧員在新收健檢10項理學檢查都「正常」、未被檢查出肝病。
然而經詢問舍友，鄧員在2020年2月開始就有腹部明顯腫大、臉部發黃等狀況，「我們都叫他去看醫生，但是沒用」，鄧員在4月開始多次就醫、醫師也只開止瀉藥物，最終於5月3日肝腫瘤破裂大量出血而亡。
黃姓受刑人因心因性休克過世亦是未能妥善醫療下的悲劇，就王幼玲報告，黃員在5月27日一次戒護外醫就有呼吸困難、短暫失去意識、嚴重到要做CPR的狀況，隔天看門診醫師也認為可能是短暫性大腦缺血發作、有開驗血單，但監所一周才抽血一次，黃員等不到下周抽血、就在5月31日心肌梗塞過世了。
撥千萬元預算進行「新收健檢」效益不佳
就以上死亡案件，王幼玲指出澎湖監獄疏失包括忽略林男精神醫療需求、未給予合理懲處，游女誤飲除鏽劑死亡案件也揭露有25處監所工場都沒有對化學藥劑進行合乎規範的管制。
從鄧員、黃員死亡案件則可看見，儘管矯正署每年撥千萬元預算進行「新收健檢」、其效益仍有待考量，雖然衛福部健保署在2013年起就有跟醫療機構特約、提供受刑人監內門診戒護外醫，衛福部與矯正署看來也沒有建立管考機制，很難說受刑人擁有與一般人相同的醫療服務，受刑人該有的國健署成人預防保健服務近年利用率也不到20%。
對於以上案件，監察委員高涌誠表示，本次調查意義在於反映司法院長許宗力曾說過的：「受刑人是穿著囚服的國民。」受刑人只是失去自由、但其他權利應該與其他人一樣，這是理想，而在台灣社會文化這理想不太容易。
民眾必須思考受刑人將會回歸社會的現實
高涌誠提醒，除非受刑人受永久隔離、死刑判決，多數受刑人總有一天是要回歸社會的，如果在監所裡頭不管受刑人死活、忽視其健康問題，當有一天受刑人回歸社會，反而會造成社會負擔、還要拿其他資源救助，這是大眾必須思考的現實：「一般民眾會覺得『就做錯事，憑什麼跟外面的人一樣』，但我想這觀念要漸漸改變──他一定會回來我們社會，我們如何期待他繼續成為社會一份子、對社會有貢獻而非成為社會負擔，就要看他這期間的權益、照顧有沒有被保障。」
王美玉提醒，監所備勤薪水和一般勞工加班費低到不能相比。（資料照，盧逸峰攝）
對於監所管理員人力不足問題，監委王美玉提醒，雖然監所有日間班、夜間班與備勤，備勤薪水跟一般勞工加班費實在低得不能相比，儘管後來行政院有撥400名人力給矯正署，人力也打散在各地不同機關、看不到效益；目前可行方向是改善受刑人超收問題、以服勞動役代替坐牢降低受刑人人數，此外也有「智慧型監獄」方案、以監視器輔助管理員，但「智慧型監獄」監視器要放哪、密度多高都有相關考量，目前預算無法如期拿到，該如何解決管理員人力不足仍是長遠問題。
