普悠瑪出軌!日本也曾發生鐵道事故,高達107人死亡⋯但事後處理調查,日本有何可讓台灣借鏡?

事故發生後,正在進行搶救的現場。(圖/想想論壇)

2018年10月21日午後,一列編號2007+2008車組共8輛編成的台鐵普悠瑪號,執行6432次任務,自樹林出發後滿載366名旅客,準備開往終點台東,卻在行經宜蘭縣新馬站時,發生列車出軌翻覆,最後造成18人死亡,215人輕重傷的事故。

這個台灣進入21世紀以來最嚴重的鐵道事故,發生原因仍在調查中,因此各種臆測只會徒增困擾,不過已有初步的供詞與影像顯示,這次的事故,很有可能是列車進入新馬站彎道時,車速過快所導致。

台鐵新馬站普悠瑪出軌事故的列車TEMU2007+2008編成。(圖/想想論壇)
台鐵新馬站普悠瑪出軌事故的列車TEMU2007+2008編成。(圖/想想論壇)

由於新馬彎道的曲率半徑僅有300公尺,因此列車通過時一般速限為65km/hr,而傾斜式列車則為85km/hr(普悠瑪須降為75km/hr),但根據日本朝日電視台,取得一小時前同型列車的通過畫面比對,出事列車車速明顯過快,但為何會如此,有賴後續的調查。

不過事發至今,不過短短數日,卻出現許多亂象,包括電子媒體連線的混亂,記者專業度不足,名嘴們瞬間成為鐵道專家等,這些現象其實反應出台灣人的軌道專業,與鐵道安全專業付之闕如,導致非專業人士卻在電視機前高談闊論,並出現如「列車為何沒有安全帶」等笑話。

出軌的新馬大彎道,曲率半徑僅有300公尺,所以列車行經此地,都須減速通過。(圖/想想論壇)
出軌的新馬大彎道,曲率半徑僅有300公尺,所以列車行經此地,都須減速通過。(圖/想想論壇)

更甚者,部分媒體還出現了一些江湖術士宣稱當日是所謂的「大凶之日」,這些妖言惑眾的言論,居然出現在主流媒體上,令人匪夷所思,也顯見台灣民眾在災難來臨時的心態。就在整體混亂的狀況下,新馬站普悠瑪號出軌事故的形成原因,就逐漸的被模糊掉,也許過些時日,事發原因大概也無人聞問了。

航空界有所謂的「海恩法則」,就是每一次空難的背後,都有29次輕微事故、300起瀕臨事故的徵兆,與1000起事故的潛在問題。套用在鐵道界,相信也是同樣的狀況,今天會發生這麼嚴重的出軌事故,絕對不是只有列車司機員為何會超速這麼簡單,背後必然有更廣泛的原因存在。

因此,台鐵必須檢討的,並非只將所有過錯,全推到司機員身上,而是有其背後更深入的遠因,包括台鐵的管理制度、台鐵高層的心態、民意與政治力的介入(例如地方民意施壓民意代表,某些列車必須要停靠某某站,造成列車排點的紊亂)、民眾動不動就「爆料」,導致從業人員如同驚弓之鳥、軌道與列車的維修是否確實、原廠設計是否有問題等,都是必須要檢討的。

此外,司機員排班是否正常合理、人員調度是否足夠(當班司機員為副主任,平日進行排班調度,卻仍必須在假日執行開車任務),也都有可能導致事故的發生。當然根據檢察官與法院的資料,出事的列車在執行當班任務時,已有狀況出現,過程中台鐵高層,是否有相對應的SOP,是否有依照SOP執行?為何在關閉ATP(列車自動防護系統)之後,沒有派任輔助司機員上車?這也都是必須要檢討的。

日本曾在2005年4月25日,發生了平成時代最嚴重的鐵道事故,當時一列JR西日本的207系列車(7輛編成),在上午通勤尖峰時間,滿載700多名旅客,行駛於福知山線塚口至尼崎間,卻因超速導致出軌,列車飛出撞上鄰近軌道的一棟公寓大樓,最後造成107人死亡,562人輕重傷的悲劇。 (相關報導: 台灣最美的風景真的是人!超暖司機自發免費接送受困旅客「我們什麼都不會,就只會開車」 更多文章

發生於13年前的福知山線脫線事故現場,前方彎道右側,即是出軌地點。(圖/想想論壇)
發生於13年前的福知山線脫線事故現場,前方彎道右側,即是出軌地點。(圖/想想論壇)

事後日本各界深入檢討,根據日本「航空與鐵道事故調查委員會」的報告,發現出事的地點與新馬站一樣,曲率半徑僅有300公尺,但當時福知山線所使用的保安系統,為老舊的ATS-SW(屬於日本最老舊的ATS自動列車停止裝置),僅有警告功能卻無法阻止列車減速。而年輕的運轉士因經驗不足,加上JR西日本對運轉士實施嚴格的處罰(日勤教育),導致列車過線而誤點的運轉士,心生畏懼,當下的心理狀態,最後造成了這次的悲劇。